Inschrijfformulier Nieuwe Steen

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de tandartspraktijk Nieuw Steen in Hoorn. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Nadat wij uw gegevens hebben ontvangen, zullen wij alles verwerken in ons administratie systeem. Wij zullen contact met u opnemen voor het maken van een eerste afspraak.

Om uw inschrijving compleet te maken, verzoeken wij u vriendelijk bij uw eerste bezoekje de volgende documenten mee te nemen:
1) legitimatiebewijs
2) verzekeringspasje

* is verplicht.